سرطان ریه: علائم، انواع، تشخیص و نقش فوق‌تخصص خون و سرطان در درمان

سرطان ریه چیست و چرا اهمیت دارد؟

سرطان ریه زمانی ایجاد می‌شود که سلول‌های داخل ریه به‌طور غیرقابل‌کنترل رشد کنند و توده یا تومور بسازند. اگر این تومور به‌موقع تشخیص و درمان نشود، می‌تواند به سایر قسمت‌های بدن مثل استخوان، کبد یا مغز گسترش پیدا کند.

سرطان ریه یکی از شایع‌ترین علل مرگ ناشی از سرطان در دنیا است؛ هم در مردان و هم در زنان. سال‌ها این بیماری فقط به‌عنوان «سرطان افراد سیگاری» شناخته می‌شد، اما امروز می‌دانیم که در افراد غیرسیگاری هم می‌تواند رخ دهد (به‌خصوص به‌دلیل آلودگی هوا، دود دست دوم، عوامل شغلی و زمینه ژنتیک).

خبر امیدبخش این است که با پیشرفت روش‌های تصویربرداری، آزمایش‌های دقیق و درمان‌های دارویی جدید، امکان تشخیص زودتر و کنترل طولانی‌مدت بیماری بسیار بیشتر از گذشته شده است. طراحی این مسیر درمانی پیچیده، دقیقاً وظیفه فوق‌تخصص خون و سرطان (Medical Oncologist) است.

انواع (مدل‌های) سرطان ریه

از نظر پزشکی، سرطان ریه به دو نوع اصلی تقسیم می‌شود که رفتار و درمان متفاوتی دارند.

۱. سرطان ریه سلول غیرکوچک (NSCLC)

این نوع، شایع‌ترین مدل سرطان ریه است و حدود ۸۰ تا ۸۵ درصد موارد را تشکیل می‌دهد (منبع: انجمن سرطان آمریکا). رشد آن معمولاً کندتر از نوع سلول کوچک است و اگر در مراحل اولیه تشخیص داده شود، شانس درمان و کنترل آن بالا است.

• بعضی از این زیرمدل‌ها بیشتر در اطراف ریه دیده می‌شوند و ممکن است دیر علامت بدهند.
• برخی دیگر در مرکز ریه و نزدیک راه‌های هوایی قرار دارند و زودتر علائم تنفسی ایجاد می‌کنند.

نکته مهم: نوع دقیق NSCLC و ویژگی‌های مولکولی آن، مستقیماً روی انتخاب درمان دارویی (شیمی‌درمانی، درمان‌های هدفمند، ایمونوتراپی و ...) تأثیر می‌گذارد و این تصمیم‌ها در حیطه‌ی فوق‌تخصص خون و سرطان است.

۲. سرطان ریه سلول کوچک (SCLC)

این نوع، حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد سرطان‌های ریه را تشکیل می‌دهد (منبع: انجمن سرطان آمریکا) و رشد بسیار سریعی دارد. اغلب در زمان تشخیص، به خارج از ریه گسترش یافته است.

• تقریباً همیشه با سیگار کشیدن مرتبط است.
• سریع رشد می‌کند و اغلب زود متاستاز می‌دهد.
• به درمان‌های دارویی اولیه معمولاً خوب پاسخ می‌دهد، اما احتمال عود آن هم بالاست.

۳. تومورهای نورواندوکرین و سرطان‌های نادر ریه

گروه کوچکی از تومورهای ریه از سلول‌های نورواندوکرین منشأ می‌گیرند. این گروه یک طیف است، از انواع کم‌تهاجم تا بسیار تهاجمی:

• تومور کارسینوئید تیپیک: کم‌تهاجم‌ترین نوع، معمولاً رشد کند دارد، بیشتر در راه‌های هوایی مرکزی دیده می‌شود و اغلب در افراد جوان‌تر و بدون سابقه سیگار. (منبع: انجمن سرطان آمریکا)
• تومور کارسینوئید آتیپیک: رفتار تهاجمی‌تری دارد و احتمال درگیری غدد لنفاوی در آن بیشتر است.
• کارسینوم نورواندوکرین سلول بزرگ (LCNEC) و SCLC: پرتهاجم‌ترین سر این طیف، با رویکرد درمانی کاملاً متفاوت از کارسینوئیدها.

چرا این تفکیک مهم است؟ چون تومور نورواندوکرین ریه با NSCLC یکسان درمان نمی‌شود. یک کارسینوئید تیپیک ممکن است با جراحی به‌تنهایی کنترل شود، در حالی که LCNEC به درمان دارویی سیستمیک نیاز دارد. تشخیص این تفاوت فقط با بررسی پاتولوژی و رنگ‌آمیزی‌های اختصاصی (ایمونوهیستوشیمی) روی نمونه بافت امکان‌پذیر است.

انواع نادر دیگری هم وجود دارند، مثل مزوتلیوما (درگیرکننده پرده ریه و مرتبط با تماس با آزبست). نوع دقیق تومور فقط با بررسی میکروسکوپی و آزمایش‌های تکمیلی روی نمونه بیوپسی مشخص می‌شود.

تومور خوش‌خیم ریه و ندول ریوی: هر توده‌ای سرطان نیست

پاسخ کوتاه: خیر. بسیاری از توده‌ها و گره‌های کوچکی که در سی‌تی‌اسکن ریه دیده می‌شوند خوش‌خیم هستند و سرطان نیستند. اصطلاح «سرطان خوش‌خیم» از نظر پزشکی درست نیست: اگر ضایعه خوش‌خیم باشد، سرطان نیست؛ و اگر سرطان باشد، بدخیم است.

به ضایعه‌ای که در تصویربرداری قطر آن تا حدود ۳ سانتی‌متر باشد ندول ریوی (nodule) و به ضایعه بزرگ‌تر از آن توده (mass) گفته می‌شود. ندول‌های ریوی بسیار شایع‌اند و اغلب به‌طور تصادفی، در سی‌تی‌اسکنی که برای مشکل دیگری انجام شده، پیدا می‌شوند.

شایع‌ترین علت‌های خوش‌خیم

• گرانولوم‌های باقی‌مانده از عفونت‌های قبلی: شایع‌ترین علت. سابقه سل یا عفونت‌های قارچی می‌تواند یک گره آهکی‌شده و پایدار باقی بگذارد. با توجه به شیوع سل در منطقه، این مورد در ایران اهمیت ویژه‌ای دارد.
• هامارتوم: شایع‌ترین تومور خوش‌خیم واقعی ریه. در سی‌تی‌اسکن ممکن است الگوی آهک «پاپ‌کورنی» و چربی داشته باشد که نشانه‌ای کمک‌کننده است.
• گره‌های التهابی، نواحی اسکار، و عروق یا غدد لنفاوی داخل ریه که در تصویر شبیه ندول دیده می‌شوند.

چه ویژگی‌هایی نگران‌کننده‌تر است؟

هیچ‌یک از این نشانه‌ها به‌تنهایی تشخیص نیست، اما در مجموع تعیین می‌کنند که پیگیری ساده کافی است یا نمونه‌برداری لازم می‌شود:

ویژگی	بیشتر به‌نفع خوش‌خیمی	نیازمند بررسی دقیق‌تر
اندازه	کمتر از ۶ میلی‌متر	بزرگ‌تر از ۸ میلی‌متر
حاشیه ضایعه	صاف و منظم	خاردار (spiculated) یا نامنظم
آهک‌گذاری	آهک متمرکز یا الگوی پاپ‌کورنی	بدون آهک
تغییر در طول زمان	بدون تغییر در پیگیری دو ساله	بزرگ شدن در پیگیری
زمینه فرد	جوان، بدون سابقه سیگار	سن بالاتر، سابقه سیگار یا سرطان

بنابراین «پیگیری با سی‌تی‌اسکن سه تا شش ماه بعد» معنایش معطل گذاشتن شما نیست. رفتار یک ضایعه در طول زمان، یکی از دقیق‌ترین اطلاعاتی است که می‌توان درباره ماهیت آن به دست آورد؛ ضایعه‌ای که در پیگیری هیچ تغییری نکند، به احتمال زیاد خوش‌خیم است. در مقابل، نمونه‌برداری از هر گره کوچکی هم بی‌دلیل تهاجمی و پرخطر است. انتخاب بین این دو مسیر، تصمیمی تخصصی بر اساس مجموع ویژگی‌های بالا است.

تفاوت فیبروز ریه با سرطان ریه

پاسخ کوتاه: فیبروز ریه سرطان نیست. فیبروز به‌معنای ضخیم و سخت شدن بافت ریه و تشکیل بافت اسکار است، در حالی که سرطان رشد مهارنشده‌ی سلول‌هایی است که توده می‌سازند و می‌توانند به نقاط دیگر بدن گسترش پیدا کنند. این دو بیماری کاملاً متفاوت‌اند، اما چون علائمشان شبیه است، در ابتدا با هم اشتباه گرفته می‌شوند.

در فیبروز ریه، بافت اسکار جای بافت سالم و قابل‌انعطاف را می‌گیرد؛ در نتیجه ریه نمی‌تواند به‌خوبی باز شود و انتقال اکسیژن به خون سخت‌تر می‌شود. شایع‌ترین و شناخته‌شده‌ترین نوع آن، فیبروز ریوی ایدیوپاتیک (IPF) است که علت مشخصی برای آن یافت نمی‌شود (منبع: مؤسسه ملی قلب، ریه و خون آمریکا).

مقایسه ساده

ویژگی	فیبروز ریه	سرطان ریه
ماهیت بیماری	اسکار و سخت شدن بافت ریه	رشد مهارنشده سلول‌های بدخیم
الگو در سی‌تی‌اسکن	پراکنده و دوطرفه؛ الگوی شبکه‌ای و «لانه‌زنبوری»، بیشتر در قاعده و حاشیه ریه	اغلب یک توده یا ندول موضعی با حاشیه نامنظم
گسترش به سایر اعضا	ندارد؛ متاستاز نمی‌دهد	می‌تواند به غدد لنفاوی، استخوان، کبد و مغز گسترش یابد
مسیر درمان	زیر نظر فوق‌تخصص ریه، با داروهای ضدفیبروز و توان‌بخشی تنفسی	زیر نظر فوق‌تخصص خون و سرطان، با درمان دارویی، جراحی یا پرتودرمانی

چرا این دو با هم اشتباه می‌شوند؟

هر دو بیماری می‌توانند سرفه خشک مداوم، تنگی نفس پیش‌رونده و خستگی ایجاد کنند. در عکس ساده قفسه سینه هم ممکن است هر دو «کدورت» نشان دهند. تفکیک قطعی معمولاً با سی‌تی‌اسکن با برش نازک (HRCT) و در موارد لازم با نمونه‌برداری انجام می‌شود.

یک نکته مهم که نباید نادیده گرفته شود

با وجود اینکه فیبروز سرطان نیست، ابتلا به فیبروز ریه خطر بروز سرطان ریه را افزایش می‌دهد و در فهرست عوامل خطر شناخته‌شده قرار دارد (منبع: انجمن سرطان آمریکا). به همین دلیل:

• تشخیص فیبروز، احتمال سرطان را منتفی نمی‌کند؛ این دو می‌توانند هم‌زمان وجود داشته باشند.
• پیدا کردن یک ندول جدید در زمینه ریه فیبروتیک سخت‌تر است، چون الگوی اسکار می‌تواند آن را بپوشاند.
• اگر در فردی با فیبروز شناخته‌شده، علائم به‌طور نامتناسب بدتر شوند یا ضایعه‌ای جدید در تصویربرداری ظاهر شود، باید بررسی شود؛ نه اینکه به‌حساب پیشرفت طبیعی فیبروز گذاشته شود.

چه کسانی بیشتر در معرض خطر سرطان ریه هستند؟

• سیگار کشیدن: هرچه مدت و تعداد سیگار بیشتر، خطر بالاتر. قلیان و پیپ هم بی‌خطر نیستند. (سیگار مهم‌ترین عامل خطر سرطان مثانه هم است.)
• قرار گرفتن در معرض دود سیگار دیگران (دود دست دوم).
• آلودگی هوا و شغل‌هایی با تماس با مواد سمی (مثل آزبست، رادون، گرد و غبار صنعتی).
• سابقه خانوادگی سرطان ریه در بستگان نزدیک.
• بیماری‌های مزمن ریه مثل COPD یا فیبروز ریه.
• سابقه پرتودرمانی قفسه سینه به‌دلیل بیماری دیگر.

علائم اولیه سرطان ریه چیست؟

در مراحل اولیه، سرطان ریه ممکن است بدون علامت باشد، اما با پیشرفت بیماری، علائم زیر شایع‌تر می‌شوند:

• سرفه مداوم که جدید است یا نسبت به سرفه قبلی تغییر کرده.
• سرفه همراه با خون (حتی رگه‌های خونی در خلط).
• تنگی نفس یا نفس‌نفس زدن با فعالیت‌های معمولی.
• درد قفسه سینه که با نفس عمیق یا سرفه بدتر می‌شود.
• خشونت صدا یا تغییر صدا.
• کاهش وزن بدون رژیم و خستگی شدید.
• عفونت‌های مکرر ریه (برونشیت، ذات‌الریه) در یک نقطه ثابت.

علائم سرطان ریه در مردان و زنان تفاوت بنیادینی ندارد و فهرست بالا برای هر دو گروه معتبر است. آنچه اهمیت دارد، پایداری علامت است: سرفه‌ای که بیش از سه هفته ادامه دارد، یا تنگی نفسی که به‌تدریج بدتر می‌شود، باید بررسی شود — در هر جنس و در هر سنی، و حتی در فرد غیرسیگاری.

تشخیص سرطان ریه چگونه انجام می‌شود؟

تشخیص سرطان ریه یک آزمایش واحد نیست، بلکه مسیری مرحله‌به‌مرحله است که دو پرسش را پاسخ می‌دهد: آیا این ضایعه سرطان است؟ و اگر هست، چه نوعی است و تا کجا گسترش یافته؟ پاسخ هر دو پرسش برای انتخاب درمان لازم است (منبع: انجمن سرطان آمریکا).

گام ۱ — تصویربرداری اولیه

• عکس ساده قفسه سینه: در دسترس و ارزان، اما حساسیت محدودی دارد؛ ضایعات کوچک یا پنهان‌شده در پشت قلب و دیافراگم ممکن است در آن دیده نشوند. عکس طبیعی، سرطان ریه را رد نمی‌کند.
• سی‌تی‌اسکن قفسه سینه: روش اصلی. اندازه، محل، حاشیه ضایعه و وضعیت غدد لنفاوی را با دقت بسیار بیشتری نشان می‌دهد و اغلب همین مرحله مسیر بعدی را تعیین می‌کند.

گام ۲ — تعیین گستردگی بیماری

• PET-CT: به تفکیک ضایعات فعال از بافت اسکار و یافتن درگیری‌های دوردست کمک می‌کند. در تعیین مرحله بیماری نقش کلیدی دارد.
• MRI مغز: در مواردی که احتمال درگیری مغز مطرح است، برای تکمیل تعیین مرحله درخواست می‌شود.

گام ۳ — نمونه‌برداری (بیوپسی): مرحله‌ای که تشخیص را قطعی می‌کند

هیچ تصویربرداری‌ای به‌تنهایی سرطان را اثبات نمی‌کند. تشخیص قطعی نیازمند بررسی بافت است و روش نمونه‌برداری بر اساس محل ضایعه انتخاب می‌شود:

• برونکوسکوپی: برای ضایعات مرکزی و نزدیک به راه‌های هوایی.
• برونکوسکوپی همراه با سونوگرافی داخل راه هوایی (EBUS): برای نمونه‌گیری از غدد لنفاوی مدیاستن، با تهاجم کم.
• نمونه‌برداری با سوزن از طریق قفسه سینه با هدایت سی‌تی: برای ضایعات محیطی و نزدیک به جدار ریه.
• روش‌های جراحی (مدیاستینوسکوپی یا توراکوسکوپی): وقتی روش‌های کم‌تهاجم پاسخ قطعی نمی‌دهند.

گام ۴ — پاتولوژی و آزمایش‌های مولکولی

این مرحله همان جایی است که درمان مدرن سرطان ریه شکل می‌گیرد و اهمیت آن اغلب برای بیماران روشن نیست. روی همان نمونه بافت:

• پاتولوژی و ایمونوهیستوشیمی نوع دقیق سرطان را مشخص می‌کند (NSCLC، SCLC یا نورواندوکرین).
• آزمایش‌های مولکولی و ژنتیکی جهش‌های قابل‌هدف‌گیری را جست‌وجو می‌کنند. وجود یک جهش قابل‌درمان می‌تواند مسیر درمان را از شیمی‌درمانی به درمان هدفمند تغییر دهد.
• بررسی نشانگرهای ایمنی کمک می‌کند مشخص شود آیا ایمونوتراپی برای این بیمار گزینه مناسبی است یا نه.

به همین دلیل، شروع درمان پیش از کامل شدن این آزمایش‌ها می‌تواند فرصت یک درمان مؤثرتر را از دست بدهد. تفسیر این نتایج و تبدیل آن‌ها به یک نقشه درمانی، کار فوق‌تخصص خون و سرطان است.

غدد لنفاوی ریه چیست و چرا در سرطان ریه اهمیت دارد؟

غدد لنفاوی، ساختارهای کوچک لوبیایی‌شکل سیستم ایمنی هستند که در مسیر عروق لنفی قرار دارند. در قفسه سینه، این غدد در دو ناحیه اصلی قرار می‌گیرند: ناف ریه (hilar، محل ورود عروق و راه هوایی به ریه) و مدیاستن (فضای میان دو ریه، اطراف قلب و نای).

اهمیت این غدد در سرطان ریه از دو جهت است:

• اولین مسیر گسترش: سرطان ریه معمولاً پیش از رسیدن به اعضای دوردست، به غدد لنفاوی ناحیه‌ای گسترش می‌یابد. به همین دلیل وضعیت این غدد، بخش «N» در تعیین مرحله بیماری است.
• تأثیر مستقیم بر انتخاب درمان: اینکه غدد درگیر در همان سمت تومور باشند یا در سمت مقابل، مرز میان بیماری قابل‌جراحی و بیماری نیازمند درمان ترکیبی را تعیین می‌کند.

اما بزرگ شدن غدد لنفاوی همیشه به‌معنای سرطان نیست. عفونت‌ها (از جمله سل)، سارکوئیدوز و بیماری‌های التهابی هم می‌توانند باعث بزرگی این غدد شوند. به همین علت، در موارد مشکوک به‌جای تکیه بر اندازه در تصویربرداری، از آن‌ها نمونه‌گیری می‌شود (معمولاً با روش EBUS).

مراحل سرطان ریه و شانس درمان

تعیین مرحله (staging) یعنی مشخص کردن اینکه بیماری تا کجا گسترش یافته است. این کار با سیستم بین‌المللی TNM انجام می‌شود که سه پرسش را پاسخ می‌دهد (منبع: انجمن سرطان آمریکا):

• T (Tumor): اندازه تومور اصلی و اینکه به ساختارهای مجاور نفوذ کرده یا نه.
• N (Nodes): کدام غدد لنفاوی درگیر شده‌اند.
• M (Metastasis): آیا بیماری به اعضای دوردست رسیده است.

ترکیب این سه، مرحله نهایی را از ۱ تا ۴ تعیین می‌کند. در سرطان ریه سلول کوچک، گاهی تقسیم‌بندی ساده‌تر «محدود» و «گسترده» هم به کار می‌رود.

مرحله	توضیح ساده	رویکرد درمانی رایج
مرحله ۱	تومور کوچک و محدود به ریه، بدون درگیری غدد لنفاوی.	اغلب جراحی، گاهی با درمان دارویی تکمیلی. شانس درمان در این مرحله بالاترین است.
مرحله ۲	تومور بزرگ‌تر یا درگیری غدد لنفاوی نزدیک ریه.	جراحی همراه با درمان دارویی تکمیلی.
مرحله ۳	درگیری غدد لنفاوی مدیاستن یا نفوذ به ساختارهای مجاور.	ترکیب درمان دارویی و پرتودرمانی؛ در موارد انتخاب‌شده جراحی. مرحله‌ای ناهمگون که تصمیم‌گیری در آن تخصصی‌ترین است.
مرحله ۴	گسترش به اعضای دیگر مثل مغز، استخوان، کبد یا ریه مقابل.	درمان دارویی سیستمیک؛ هدف، کنترل بیماری و حفظ کیفیت زندگی برای طولانی‌ترین زمان ممکن.

درباره آمار بقا: اعداد منتشرشده (مثل آمار SEER) میانگین گروه‌های بزرگی از بیماران در سال‌های گذشته است و وضعیت یک فرد مشخص را پیش‌بینی نمی‌کند. این آمار نوع سرطان، ویژگی‌های مولکولی تومور، سن و شرایط عمومی بیمار و از همه مهم‌تر درمان‌های جدیدتر را در خود منعکس نمی‌کند. بهترین مرجع برای وضعیت شما، ارزیابی پرونده شخصی شما توسط پزشک معالج است.

درمان سرطان ریه: نقش حیاتی فوق‌تخصص خون و سرطان

درمان ترکیبی از جراحی، درمان دارویی (سیستمیک) و پرتودرمانی است. فوق‌تخصص خون و سرطان (Medical Oncologist) کسی است که بر اساس آخرین گایدلاین‌های علمی، نقشه درمان شخصی‌سازی‌شده را برای شما طراحی می‌کند و طی دوره درمان کنار شماست تا عوارض را مدیریت کند.

انتخاب درمان دارویی به مجموعه‌ای از عوامل بستگی دارد:

• نوع سرطان: رویکرد در NSCLC، SCLC و تومورهای نورواندوکرین متفاوت است.
• نتیجه آزمایش‌های مولکولی: وجود جهش قابل‌هدف‌گیری می‌تواند درمان هدفمند را به گزینه اول تبدیل کند.
• نشانگرهای ایمنی: تعیین‌کننده نقش ایمونوتراپی در برنامه درمان.
• مرحله بیماری و وضعیت عمومی بیمار: که تحمل درمان و ترتیب مراحل آن را مشخص می‌کند.

در بسیاری از موارد، تصمیم نهایی در جلسه‌ای با حضور چند تخصص (فوق‌تخصص خون و سرطان، جراح قفسه سینه، رادیوتراپیست و پاتولوژیست) گرفته می‌شود تا همه گزینه‌ها هم‌زمان سنجیده شوند.

سؤالات پرتکرار بیماران

• آیا سرطان ریه قابل درمان است؟ در مراحل اولیه بله؛ در مراحل پیشرفته هدف کنترل بیماری و افزایش طول عمر با کیفیت است.
• اگر سیگار نمی‌کشم، باز هم ممکن است مبتلا شوم؟ بله، آلودگی هوا و ژنتیک نیز مؤثرند. هر علامت تنفسی پایدار باید جدی گرفته شود.
• سرفه خونی همیشه نشانه سرطان است؟ خیر، اما همیشه نیاز به بررسی دقیق دارد و نباید عادی تلقی شود.
• فیبروز ریه همان سرطان ریه است؟ خیر. فیبروز، اسکار شدن بافت ریه است و متاستاز نمی‌دهد؛ اما خطر بروز سرطان ریه را افزایش می‌دهد و این دو می‌توانند هم‌زمان وجود داشته باشند. توضیح کامل تفاوت‌ها
• در سی‌تی‌اسکن یک ندول کوچک پیدا شده؛ یعنی سرطان دارم؟ نه حتماً. بسیاری از ندول‌های کوچک خوش‌خیم و بازمانده عفونت‌های قبلی هستند. اندازه، شکل حاشیه و تغییر آن در پیگیری تعیین‌کننده است. بیشتر درباره ندول ریوی
• چرا پزشک گفته سه ماه بعد سی‌تی‌اسکن را تکرار کنم؟ چون پایدار ماندن یک ضایعه در طول زمان، یکی از قوی‌ترین شواهد خوش‌خیم بودن آن است و این کار از نمونه‌برداری غیرضروری جلوگیری می‌کند.
• تفاوت تومور نورواندوکرین ریه با سرطان ریه معمولی چیست؟ تومورهای نورواندوکرین از سلول‌های دیگری منشأ می‌گیرند و طیفی از کم‌تهاجم (کارسینوئید) تا پرتهاجم دارند؛ درمان آن‌ها هم با NSCLC یکسان نیست. توضیح بیشتر
• بزرگ شدن غدد لنفاوی قفسه سینه یعنی سرطان پیشرفته است؟ نه الزاماً. عفونت و بیماری‌های التهابی هم این غدد را بزرگ می‌کنند؛ تشخیص قطعی با نمونه‌گیری انجام می‌شود. توضیح بیشتر
• چقدر عجله لازم است؟ سرطان ریه بیماری‌ای است که زمان در آن اهمیت دارد، اما چند روز صرف کامل کردن آزمایش‌های مولکولی، در بیشتر موارد به انتخاب درمان بهتری منجر می‌شود. این توازن را پزشک معالج بر اساس شرایط شما تعیین می‌کند.